Für Privatpatient*innen 
zur Information

Wenn es Probleme mit der
Kostenerstattung
durch Ihre Krankenkasse gibt

Wir kennen Ihre Verträge mit Ihrer Krankenkasse nicht. Es ist möglich, dass darin nur eine anteilige Kostenerstattung vereinbart worden ist. Deshalb ist es wichtig, vorab die Vereinbarungen daraufhin zu prüfen, damit Sie wissen, welche Zuzahlungskosten auf Sie zukommen.

Kostenübernahme durch die privaten Krankenversicherungen

Patient*innen, die im PKV-Standard- / Basistarif versichert sind, werden nur verminderte Gebührensätze erstattet bekommen. Diese liegen teilweise sogar unterhalb der Sätze der gesetzlichen Krankenversicherungen.
Der Erstattungsanspruch der Beihilfeberechtigten richtet sich nach den jeweils gültigen Beiheilfevorschriften auf Landes- und Bundesebene. Die beihilfefähigen Höchstsätze sind entgegen der Aussagen einiger Versicherungen keine amtlichen Preislisten, sondern begrenzen nur den Zuschuss des jeweiligen Beihilfegebers auf einen nach Auskunft des Bundesinnenministeriums „nicht kostendeckenden“ Satz. Der Bund hält die beihilfeberechtigten Versicherten deshalb dazu an, für die übrigen Kosten eine private Zusatzversicherung abzuschließen. Achtung: auch Zusatzversicherungen erstatten die Kosten oft nur bis zu den sogenannten beihilfefähigen Höchstsätzen. Diese sind derzeit so niedrig, dass auch sie die Therapiekosten bei uns nicht decken. Prüfen Sie daher genau, welche Leistungen Ihre Versicherung erstattet. Den Rest der Kosten müssen Sie selbst tragen.

Übernimmt Ihre Krankenkasse also den mit uns vereinbarten Kostenanteil nicht oder nicht in vollem Umfang, müssen Sie die Differenz selbst begleichen. Dabei argumentieren die Krankenkassen, dass die Therapietarife zu hoch angesetzt, also „überzogen“ sind. Häufig raten die Krankenkassen dann zum Wechsel des Therapeuten oder der betreffenden Praxis.

Es gibt im Gegensatz zum ärztlichen Bereich für Therapeut*innen in Deutschland keine durch den Gesetzgeber festgelegte Gebührenordnung. Deshalb können Therapeut*innen die Preise ihrer Leistungen innerhalb der rechtlichen Grenzen von Sittenwidrigkeit und Wucher (§ 138 BGB) frei bestimmen. Unser Bundesverband dbl hat die Empfehlung ausgesprochen, bei privat versicherten Patient*innen einen Faktor von 1,8 – 2,3 auf die Tarife der gesetzlichen Krankenkassen anzuwenden.

Die Höhe des jeweiligen Faktors wird in unserer Praxis bestimmt durch …

• die besondere Qualifikation der jeweiligen Therapeut*innen
• die spezielle Berufserfahrung / Spezialisierung
• die Ausstattung der Praxis
• die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der Therapie

Ist in Ihrem Vertrag die vollständige Kostenübernahme für Heilmittelbehandlungen vereinbart, so ist eine Kürzung der Erstattung durch Ihre Krankenkasse rechtswidrig.

Im Folgenden geben wir Ihnen Argumente gegenüber Ihrer Krankenkasse an die Hand:

• Sie haben in Deutschland grundsätzlich das Recht der freien Therapeutenwahl. Die Krankenkassen dürfen dieses Recht nicht einschränken.
• In zahlreichen Gerichtsurteilen wurden Krankenkassen immer wieder dazu angehalten, die ortsüblichen Preise zu erstatten. Unsere Preise liegen am unteren Spektrum der Empfehlung unseres Bundesverbandes und der ortsüblichen Preise. Krankenkassen behaupten häufig das Gegenteil, um Kosten zu sparen.
• Wir setzen unsere Preise nicht willkürlich, sondern nach den oben genannten Kriterien fest. 

Wo Sie sich bei Schwierigkeiten hinwenden können

Sollten Sie Schwierigkeiten mit Ihrer Krankenkasse haben, bleibt Ihnen neben dem Rechtsweg auch die günstigere Möglichkeit, den Ombudsmann der privaten Krankenversicherungen einzuschalten. Mehr dazu erfahren Sie unter pkv-ombudsmann.de.